Заявление на страхование

 

ЗАЯВЛЕНИЕ-ВОПРОСНИК

по страхованию гражданской ответственности

 

1.

Наименование

юридического лица/

ФИО

 

2.

Юридический адрес/

Адрес регистрации

 

3.

Банковские реквизиты/

Паспортные данные

 

р/с

 

в

 

ИНН:

 

БИК:

 

ОГРН:

 

4.

Телефон:

 

Факс:

 

E-mail:

 

5.

Руководитель предприятия:

 

6.

Контактное лицо:

 

7.

Вид деятельности, характер производственного процесса:

 

 

 

 

Кол-во

Фонд оплаты труда

8.

Укажите число штатных сотрудников чел, в том числе:

Управленческий персонал

 

 

Служащие

 

 

Рабочие

 

 

9.

Информация о территориях, на которых осуществляется деятельность и прилегающих территориях:

РФ

10.

Страхование гражданской ответственности

 

а)

укажите требуемый период действия договора страхования

с «___» _________2010 г. по «___» __________2011 г.

б)

укажите требуемые лимиты ответственности

по каждому страховому случаю

по всем страховым случаям в течение года:

 

500 000 рублей

в)

собственное участие в оплате убытка (франшиза)

 

5 000 рублей

11.

Имели ли место случаи причинения ущерба

третьим лицам и связанные с этим претензии в течение последних пяти лет?

Да ___               Нет ___

Если да, просим указать подробно:

характер претензии

сумма претензии

Декларация

Я/Мы заявляем, что вышеуказанные сведения, внесенные мной/нами или от моего/нашего имени в настоящий Заявление-вопросник соответствуют действительности, являются полными и будут являться частью договора страхования.

Дата:

Подпись: _____________     М.П.